SOLICITUD DE DATOS DE CLIENTES PERSONA NATURAL

Datos Generales del Cliente

1er. NOMBRE

2do. NOMBRE

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

APELLIDO CASADA

CÉDULA / PASAPORTE

FECHA DE NACIMIENTO

PAIS DE NACIMIENTO

ESTADO CIVIL

No. DEPENDIENTES

SEXO

NACIONALIDAD PRINCIPAL

SEGUNDA NACIONALIDAD

CÉDULA / PASAPORTE 2DA. NAC.

¿Es ciudadano o residente de los Estados Unidos de América o algunos de sus territorios?

DIRECCIÓN RESIDENCIAL (CIUDAD, CORREGIMIENTO, BARRIO, CALLE, CASA, EDIFICIO, APARTAMENTO #)

PAÍS DE RESIDENCIA FISCAL

TIEMPO DE RESIDIR EN PANAMÁ

TELÉFONO RESIDENCIAL

CELULAR

APARTADO POSTAL

TIPO DE VIVIENDA

PROPIA

HIPOTECADA

ALQUILADA

CANTIDAD $

¿VIVE CON FAMILIARES?

CORREO ELECTRÓNICO

EDUCACIÓN

PROFESIÓN

LUGAR DE TRABAJO

OCUPACIÓN

FECHA DE INGRESO

DIRECCIÓN LABORAL (CIUDAD, CORREGIMIENTO, BARRIO, CALLE, CASA, EDIFICIO, APARTAMENTO #)

TELÉFONO DEL TRABAJO

INGRESO MENSUAL

OTROS INGRESOS

FUENTE OTROS INGRESOS

TIPO DE EMPLEO

ASALARIADO

ACP ASALARIADO

GOBIERNO ASALARIADO

PRIVADO DESEMPLEADO

INDEPENDIENTE

JUBILADO

NOMBRE DEL CÓNYUGUE

CÉDULA / PASAPORTE

LUGAR DE TRABAJO

SALARIO

TELÉFONO

¿Ha ocupado usted alguna función pública destacada o con mando y jurisdicción en un Estado, como jefe de Estado de un gobierno, político de alto perfil, funcionario gubernamental, judicial o militar de alta jerarquía, alto ejecutivo de alguna empresa o corporación estatal, funcionario público de cargo de elección popular, o posición que ejerza toma de decisiones en alguna entidad pública o ha cumplido o se le confió funciones importantes para una organización internacional, como miembro de alta gerencia (director, subdirector o miembro de la junta directiva)? De ser afirmativa la respuesta, indicar posición, institución y año.

POSICIÓN

INSTITUCIÓN

VIGENCIA

Es usted cónyuge, padre (madre), hijo(a), hermano(a) de una persona que ha ocupado un cargo público destacado? De ser afirmativa la respuesta, indicar nombre, relación, posición, institución y año.

NOMBRE PEP´s

INSTITUCIÓN

POSICIÓN

RELACIÓN

VIGENCIA

¿Ha sido usted estrecho colaborador de una Persona Expuesta Políticamente, en la cual le han otorgado poder para realizar transacciones financieras, comerciales o de cualquier otra naturaleza, ya sea locales o internacionales? De ser afirmativa la respuesta, indicar el nombre de la Persona Expuesta Políticamente, el cargo ocupado, institución y año.

NOMBRE PEP´s

INSTITUCIÓN

POSICIÓN

RELACIÓN

VIGENCIA

Referencia Personal (no puede ser pariente)

Entregado Físicamente

NOMBRE

DIRECCIÓN

CORREO

LUGAR DE TRABAJO

TELÉFONO CASA

TELÉFONO OFICINA

RELACIÓN

Referencia Familiar (que no viva con usted)

Entregado Físicamente

NOMBRE

DIRECCIÓN

CORREO

LUGAR DE TRABAJO

TELÉFONO CASA

TELÉFONO OFICNA

RELACIÓN